编号：147
2005年11月3日
| 姓 名 | 陈翕然 | 性 别 | 女 | 班 级 | 中原油田第一小学 | |||
| 出生日期 | 1995-11-2 | 籍 贯 | 山东 | 民 族 | 汉族 | |||
| 血 型 | O | 健康状况 | 良好 | |||||
| 独身子女 | 是 | 爱好特长 | 绘画、游泳、舞蹈 | |||||
| 联系方式 | 13903932913 | |||||||
| 学习成绩 | 一般 | 同学关系 | 一般 | 习惯用手 | 右手 | 出生情况 | 早产 | |
| 发育状况 | 正常 | |||||||
| 生理缺陷 | 无 | 患过何种疾病 | 肺炎（两岁） | |||||
家长概况 |
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| 父亲姓名 | 陈飞扬 | 年龄 | 37.5 | 文化程度 | 本科 | |||
| 工作单位职务 | 中原油田天然气厂销售科长 | |||||||
| 母亲姓名 | 李秋雨 | 年龄 | 35.2 | 文化程度 | 本科 | |||
| 工作单位职务 | 濮阳河务局干事 | |||||||
| 孕期情况 | 情绪不好 | 养育情况 | 父母一致 | 发育情况 | 正常 | |||
| 家庭住址 | 13903932913（父） | 居住环境 | 优秀 | |||||
| 经济状况 | 富裕 | |||||||
| 备 注 | ||||||||
心理档案号（学校填写）：________
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